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consentimiento escrito

DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA SOMETERSE A TÉCNICAS DE ARTE CORPORAL (TATUAJE, MICROPIGMENTACIÓN, PERFORACIÓN CUTÁNEA Y OTRAS SIMILARES), de acuerdo con el DECRETO 13/2004 DE LA CONSELLERÍA DE SANIDAD DE LA XUNTA DE GALICIA, por el que se establecen los requisitos técnicos y condiciones sanitarias mínimas aplicables para la práctica de tales actividades.

A) DATOS DE IDENTIFICACIÓN:
Establecimiento: WALO WALO TATUAJES
Nombre o razón social – Walo Walo Tatuajes
Domicilio completo – Paseo de Alfonso XII 35
Localidad – Vigo C.P. – 36202
C.I.F. – 36176416-S Número de Registro de Sanidad: _________________ Fecha de autorización: __/__/__
Aplicador:
Nombre – Alexandre Alonso Rodríguez
Titulación académica o categoría profesional – Titulación higiénico sanitaria de aplicador de tatuajes, micropigmentación y piercing.
D.N.I – 36176416-S
Cliente:
Nombre y dos apellidos: _______________________________
D.N.I.: _______________
Fecha de nacimiento: ____ / _____ / _____
Domicilio completo: __________________________________
CP: ______
Localidad: ________
Teléfono: ________________
Representante legal: (Cumplimentar en el supuesto de menores de edad e incapacitados)
Nombre y dos apellidos: ________________________________
D.N.I. : _______________
Fecha de nacimiento : _____ / _____ / _____
Domicilio completo: ____________________________________
CP : ______
Localidad: _________
Teléfono: ________________
J) CONTRAINDICACIONES:
Situaciones ante las cuales no es recomendable la aplicación de técnicas de arte corporal de manera temporal:
Déficit inmunológico, mientras dure el – Cicatrices no estabilizadas. mismo. – Quemaduras recientes. Intervenciones quirúrgicas. – Úlceras. Quimioterapia o radioterapia. – Hematomas. Infección local o general por bacterias, hongos o virus.
Situaciones ante las cuales no es recomendable la aplicación de técnicas de arte corporal si no es bajo supervisión médica:
Diabetes. – Portadores de hepatitis B y C. Hemofilia. – Inmunodeprimidos. Cardiopatías. – Prótesis (valvulares, ortopédicas,…) Portadores de VIH.

Situaciones ante las cuales no es recomendable la aplicación de técnicas de arte corporal bajo ninguna circunstancia:
Reacciones alérgicas a los productos utilizados. Padecimientos de la piel en la zona de aplicación: Pecas y lunares. o Urticaria. Queloides. o Cloasma. Angiomas engrosados. o Cáncer de piel. Verrugas. o Ombligos protruyentes. Melanomas. Impétigo. Psoriasis.

El cliente admite haber sido suficientemente informado, por escrito y oralmente, sobre todos los apartados establecidos en el presente documento y hace manifestación expresa de su conformidad para que le sea aplicada la técnica de arte corporal que se reseña en el mismo. Y, como prueba del mismo firma el presente documento en presencia del aplicador, cuya firma de compromiso se acompaña

En ____________ a ____ de ________________ de _________

FIRMA CLIENTE FIRMA APLICADOR

Cliente, padre, madre o tutor, según proceda a la vista de lo establecido en el artículo 12 del Decreto 72/2006, de 15 de junio, por el que se regulan las condiciones higiénico-sanitarias de los establecimientos donde se realizan prácticas de tatuaje, micropigmentación, perforación cutánea y otras técnicas similares de arte corporal, sobre protección del menor y del incapacitado.

ACREDITACIÓN DEL GRADO DE MADUREZ PARA EL SUPUESTO DE MENOR DE EDAD O INCAPACITADO:
_____________________________ , con DNI/Pasaporte como (2) de ____________________ , cuyo grado de parentesco o responsabilidad acredito mediante _ , considero que mi _________ tiene la madurez mental suficiente para someterse a la prueba de arte corporal especificada en este documento. Y, como prueba de este reconocimiento firmo la presente, en presencia del aplicador, cuya firma acompaña.
En ________ a _____ de _______________ de _______
EL APLICADOR



Firmado: _ _

(2) Padre, madre o tutor, según proceda a la vista de lo establecido en el DECRETO 13/2004 DE LA CONSELLERÍA DE SANIDAD DE LA XUNTA DE GALICIA por el que se regulan las condiciones higiénico-sanitarias de los establecimientos donde se realizan prácticas de tatuaje, micropigmentación, perforación cutánea y otras técnicas similares de arte corporal, sobre protección del menor y del incapacitado